Rallye : Le grand 8 de Cléa
DEMANDE DE PARTICIPATION
Merci de remplir complètement et très lisiblement, A retourner avant le 20 septembre 2009 au siège de Cléa
NOM : …………………………………….
PRENOM : ………………………………………………
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………… Ville : ……………………………………..
Pays : …………………….
Téléphone (heures de bureau) : ………………………………. Portable :…………………………….
e.mail (merci d’écrire lisiblement)………………………………………………………………………………..
VOITURE
Marque : ……………………… Type : ………………….. N° châssis : ………………………………
Date de 1ère mise en circulation : …………………… Immatriculation : ………………………………Compteur :
ASSURANCE
.La voiture inscrite est régulièrement assurée pour les risques Responsabilité Civile circulation auprès de la compagnie : ……………………..
Par la police n° : …………………………………………….
PARTICIPATION. * (Voiture + son conducteur)
□ Voiture conducteur 5 Euros = ……… €.
□ Passagers nombre à 5 Euros = …….. €.
* Personne(s) supplémentaire(s) Nombre : ……… X 5 Euros = …….. €.
TOTAL = ……. €.
Règlement par chèque à l’ordre de Cléa à joindre obligatoirement à votre demande d’engagement.
(Ne sera pas encaissé avant le 21 septembre 2009) Lors des déplacements sur routes ouvertes à la circulation, la plus grande prudence s'impose et il est de la responsabilité de chacun de respecter le Code de la Route. Tout comportement dangereux ou discourtois entraînera immédiatement l'annulation de l'inscription et l'exclusion sans dédommagement de la manifestation.La participation au Rallye « le grand 8 de Cléa » implique l'acceptation sans réserve de ces dispositions.
Signature (Obligatoire) : Date : ..............................
CLÉA – Association à but non lucratif – Loi 190150 rue Saint Liesne 77000 Melun This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it www.clea77.org